1）伴有靶点基因变异的晚期NSCLC患者能够从对应的靶点抑制剂治疗中显著获益

鉴于存在恶性浆膜腔积液的 NSCLC 患者已是晚期，专家组强烈推荐对这类患者应同时进行 NSCLC常见和少见基因变异检测，常见突变如表皮生长因子受体（EGFR）突变（45%~55%）、KRAS突变（8%~10%）和 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合（5%~8%）。少见基因变异包括 ROS1、RET、BRAF、MET、HER2、NTRK 等基因变异 ，以全面筛选可能存在的靶点基因。

2）PDL1高表达或肿瘤突变负荷高的晚期NSCLC患者可能从抗PD1/PDL1免疫治疗中显著获益

免疫治疗相关标志物目前临床分子检测主要包括PDL1蛋白表达和肿瘤突变负荷（TMB）检测，多个临床研究发现，PDL1 高表达或 TMB 高的 NSCLC患者更易从抗PD1/PDL1免疫治疗中获益，因此，推荐对拟进行抗 PD1/PDL1 抑制剂治疗的患者检测 PDL1 和 TMB 状态以评估其接受免疫治疗的可行性及疗效。

1）当组织学样本不可及或质控不合格时，可使用浆膜腔积液样本作为替代进行分子病理检测

组织样本是 NSCLC 患者进行分子病理检测的首选，但是晚期 NSCLC患者常较难获取组织样本， 尤其是靶向治疗后耐药的患者。即使通过组织活检获得肿瘤组织，也可能会因为肿瘤细胞比例低或数量太少等原因无法完成后续分子检测。当组织学样本不可及或质控不合格时，可使用浆膜腔积液样本作为替代进行分子病理检测。

2）浆膜腔积液分子病理检测结果与组织样本相比具有较高一致性

多个对比研究发现，从浆膜腔积液中分离出细胞沉渣进行分子病理检测得到的结果与组织样本相比具有较高的一致性。从浆膜腔积液上清中分离出的游离核酸（cfDNA 和 cfRNA）也可用于分子检测，细胞沉渣和上清液两者可以互相补充，联合应用进行检测能够极大地提高分子诊断的准确性。

3）浆膜腔积液获取方便、量大、可降低肿瘤异质性且便于动态检测

晚期 NSCLC患者有肿瘤占位往往会持续产生浆膜腔积液，可连续重复取样进行动态分子检测，以更好地评估疗效和预后。

当组织样本不可及或质控不合格时，推荐以下 NSCLC 患者利用浆膜腔积液进行分子病理检测。

1）拟接受靶向治疗的NSCLC患者：存在恶性浆膜腔积液的 NSCLC患者在接受靶向治疗前应进行靶点基因变异检测，当组织样本不可及或质控不合格时，强烈推荐使用浆膜腔积液对《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021 版）》推荐的基因，包括必检基因 EGFR、ALK、ROS1、MET，和扩展 基因 HER2、BRAF、RET、KRAS、NTRK 进行检测以精准筛选靶向治疗的潜在获益人群。

2）靶向治疗后耐药的NSCLC患者：对于TKI治疗后耐药的 NSCLC 患者，因二次活检风险较大，有相当一部分患者无法或不愿进行再次活检。相比于组织学样本，浆膜腔积液获取方便，因此强烈推荐靶向治疗耐药的存在恶性浆膜腔积液的 NSCLC患者利用浆膜腔积液进行分子病理检测以探究其耐药的原因。

3）拟接受免疫治疗的NSCLC患者：药物相关性研究发现，在晚期 NSCLC 中，PDL1 蛋白表达水平以及TMB状态均与抗PD1/PDL1免疫治疗的疗效呈正相关，因此，当组织学样本不可及或质控不合格时，推荐对拟接受抗 PD1/PDL1 抑制剂治疗的NSCLC患者进行PDL1和TMB检测。

浆膜腔积液经过离心处理后，可以分为细胞沉渣和上清液两部分，两部分均可用于分子病理检测，若细胞沉渣中肿瘤细胞数量和比例合适，推荐首选细胞沉渣进行检测。

1）细胞沉渣（细胞蜡块、液基和涂片样本）

细胞蜡块：细胞蜡块是在完成细胞病理学诊断的基础上进一步进行分子病理检测的良好介质。另外，制作成的细胞蜡块样本在进行分子病理检测前，需要进行肿瘤细胞比例及数量的评估，确保其满足分子病理检测的质控要求。

液基样本：细胞沉渣量不足以完成蜡块包埋制作的情况下，在液基涂片中对肿瘤细胞比例及数量进行评估，确保其满足分子病理检测质控要求的前提下，强烈推荐使用现存液基样本提取核酸进行分子检测，固定液可以使用乙醇、甲醇等，但是不同固定液是否会对分子病理的检测结果准确性产生影响尚需深入研究探索。因浆膜腔积液常表现为血性积液，其中含有大量的蛋白、红细胞、炎性细胞等可能会影响诊断和基因检测，而使用液基样本可有效改善血性浆膜腔积液带来的假阴性和假阳性。此外，如需 IHC 或荧光原位杂交（FISH）检测，液基样本还可以制备涂片进行检测，但需结合已经染色的涂片，注意评估肿瘤细胞数量，镜下正确区分肿瘤细胞和非肿瘤细胞。

涂片样本（包括传统涂片和液基涂片）：无法制作细胞蜡块且现存液基样本不可及时，已经染色。

用于诊断的传统涂片和液基涂片，若肿瘤细胞比例及数量满足分子检测要求时也可完成分子检测，如可通过宏观切割或者显微切割的方式将涂片上的细胞刮取下来收集后用于核酸提取及相应分子检测。

2）上清液

细胞沉渣中肿瘤细胞比例太低或数量太少时推荐使用浆膜腔积液样本分离得到的上清液进行分子病理检测。需要注意上清液中游离核酸的含量常较低，检测结果特异度高但灵敏度较差。基于细胞沉渣和上清液的特点，必要时可将浆膜腔积液中分离出的细胞沉渣与上清液联合应用于分子病理检测，以保证检测结果的准确性。

为保证分子病理检测能够顺利完成并且检测结果真实可靠，专家组推荐按照下列流程对NSCLC患者的浆膜腔积液样本进行检测前质控。

1）样本的接收：接收样本前，需评估样本量、送检容器、申请单和样本信息

由于不同浆膜腔积液样本中肿瘤细胞含量不尽相同，基于分子病理检测的需要，推荐临床尽可能取100 mL以上送检，若临床无法满足要求，则送检全部样本。样本尽量应用无菌送检瓶，推荐使用硬质密闭容器，不建议使用引流袋等软质容器。强烈推荐浆膜腔积液在离体后应立即送细胞学室进行后续处理，暂时不能送检者推荐将样本冷藏在4 ℃冰箱内尽快完成送检。收样本时要核对申请单和样本信息，推荐样本和申请单之间应至少核对2种标识，申请单除了患者基本信息之外，应填写与申请项目相关的临床资料，注明样本名称、送检时间、医师签名等项目。

2）样本的分流制片：分流制片前，需评估样本离体时间、取样部位、样本总量、颜色、浑浊度及是否有沉淀或凝固 。

3）肿瘤细胞比例及数量评估：检测前，需评估肿瘤细胞比例及数量，必要时需富集肿瘤细胞。

用涂片或者细胞蜡块的切片评估肿瘤细胞，若需提取核酸进行分子检测，肿瘤细胞比例推荐不小于20%，涂片或细胞蜡块切片评估符合质控要求时，可利用液基样本或细胞蜡块提取核酸进行检测，当液基或细胞蜡块不可及时，可刮取涂片上细胞进行检测，必要时可选择性刮取以富集肿瘤细胞。若进行 IHC 或 FISH 检测，需制作相应的涂胶白片，且需评估肿瘤细胞数量是否达到了检测项目准确判读所要求的标准。

目前 NSCLC分子检测常用方法包括 Sanger测序、FISH、IHC、即时荧光定量PCR、数字PCR、二代测序等，每种检测方法都有各自的技术特点及优缺点，在实际检测中需结合浆膜腔积液样本的类型、检测目的及实验室条件选择合适的检测方法，必要时可进行多平台检测互补和验证。

1）若细胞沉渣质控合格，可进行靶点基因变异检测和PDL1免疫组织化学检测。

2）若细胞沉渣不可及，可获取上清液进行分子病理检测。

3）若细胞沉渣可及但经过细胞学评估肿瘤细胞数量较少或肿瘤细胞比例较低，可细胞沉渣和上清液同时或序贯进行分子检测。

1）浆膜腔积液在进行分子病理检测前均需由经过系统细胞病理学培训的医师评估肿瘤细胞数量及比例。

2）分子病理实验室需建立行之有效的质量控制体系，并定期开展室内质控和室间质控。

3）需注意各项检测技术的局限性，尤其注意检测中的假阳性和假阴性，必要时可多平台验证。

4）组建分子肿瘤专家委员会，以及时对疑难病例进行沟通交流。

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